Les champs obligatoires sont marqués avec *
Si vous n'êtes pas le patient, veuillez décrire votre relation avec le patient (parent, tuteur, conjoint, enfant, parent, avocat, ami, etc.) et fournir des détails sur le patient ci-dessous:
S'il vous plaît noter : Si vous présentez une plainte au nom d'une autre personne, l'Ordre peut exiger de la personne qu'elle donne son consentement pour accéder aux renseignements personnels relatifs à la plainte. Un formulaire de consentement sera fourni avec la lettre d'accusé de réception.
Téléphone et courrier ordinaire ou recommandé: L'Ordre peut avoir besoin de communiquer avec vous par écrit ou par téléphone au sujet de votre plainte. La correspondance écrite est généralement envoyée par courrier ordinaire et/ou recommandé.
Correspondance par courriel: Afin d'assurer un examen rapide et efficace de votre plainte, l'Ordre peut également communiquer avec vous par courriel. L'Ordre n'enverra pas de renseignements personnels sur la santé ou d'autres renseignements sensibles par courriel, sauf si vous indiquez ci-dessous que vous préférez recevoir toute la correspondance écrite de l'Ordre par courriel. L'Ordre reconnaît que les courriels peuvent ne pas être sécurisés, et même si nous prenons des mesures pour protéger tous les courriels, nous ne pouvons garantir la sécurité et la confidentialité des courriels que vous recevez de l'Ordre.
Veuillez indiquer ci-dessous si vous préférez recevoir toutes les communications écrites de l'Ordre par courriel:
(veuillez fournir le plus de renseignements possible)
Le cas échéant, vous pouvez ajouter des noms de titulaires supplémentaires ci-dessous
Veuillez fournir le plus de détails possible au sujet de votre plainte, y compris les éléments suivants: *
Si vous souhaitez fournir des documents justificatifs, veuillez les télécharger ci-dessous:
Ajouter un autre document
L'Ordre enverra un avis écrit de votre plainte au membre, accompagné d'une copie du formulaire de plainte. **Veuillez toutefois noter que la fiche d'information de la personne-ressource du plaignant ou du patient ne sera pas divulguée au membre inscrit.
Vous recevrez un courriel de confirmation, accompagné d'une copie de votre plainte lors de la soumission.