Fiche de renseignements sur les plaignants/patients

Les champs obligatoires sont marqués avec *

Personne déposant une plainte (plaignant/e)

Prénom: *
Nom de famille: *
Adresse: *
Unité / Suite:
Ville: *
Province:*
Code Postal:*
Adresse de courriel: *
Téléphone: *

Si vous n'êtes pas le patient, veuillez décrire votre relation avec le patient (parent, tuteur, conjoint, enfant, parent, avocat, ami, etc.) et fournir des détails sur le patient ci-dessous:

S'il vous plaît noter : Si vous présentez une plainte au nom d'une autre personne, l'Ordre peut exiger de la personne qu'elle donne son consentement pour accéder aux renseignements personnels relatifs à la plainte. Un formulaire de consentement sera fourni avec la lettre d'accusé de réception.

Communications de l'Ordre

Téléphone et courrier ordinaire ou recommandé: L'Ordre peut avoir besoin de communiquer avec vous par écrit ou par téléphone au sujet de votre plainte. La correspondance écrite est généralement envoyée par courrier ordinaire et/ou recommandé.

Correspondance par courriel: Afin d'assurer un examen rapide et efficace de votre plainte, l'Ordre peut également communiquer avec vous par courriel. L'Ordre n'enverra pas de renseignements personnels sur la santé ou d'autres renseignements sensibles par courriel, sauf si vous indiquez ci-dessous que vous préférez recevoir toute la correspondance écrite de l'Ordre par courriel. L'Ordre reconnaît que les courriels peuvent ne pas être sécurisés, et même si nous prenons des mesures pour protéger tous les courriels, nous ne pouvons garantir la sécurité et la confidentialité des courriels que vous recevez de l'Ordre.

Veuillez indiquer ci-dessous si vous préférez recevoir toutes les communications écrites de l'Ordre par courriel:




Coordonnées du patient (si différentes de celles de la personne qui dépose la plainte)

Patient Prénom: *
Patient Nom de famille: *
Adresse:*
Unité / Suite
Ville: *
Province: *
Code Postal: *
Adresse de courriel: *
Téléphone: *

Membre inscrit (s) de l'Ordre contre lequel vous déposez une plainte

(veuillez fournir le plus de renseignements possible)

Membre inscrit (s) de l'Ordre contre lequel vous déposez une plainte (veuillez fournir le plus de renseignements possible)

Prénom du membre inscrit:
Nom de famille du membre inscrit:
Numéro d'enregistrement:
Nom du dispensaire optique:
Adresse:
Unité / Suite
Ville:
Province:
Code Postal:
Adresse de courriel:
Téléphone:

Membres supplémentaires

Le cas échéant, vous pouvez ajouter des noms de titulaires supplémentaires ci-dessous

Membre Inscrit #2 - Prénom
Membre Inscrit #2 - Nom de famille
Membre Inscrit #3 - Prénom
Membre Inscrit #3 - Nom de famille
Membre Inscrit #4 - Prénom
Membre Inscrit #4 - Nom de famille

Détails de la plainte

Veuillez fournir le plus de détails possible au sujet de votre plainte, y compris les éléments suivants: *

  • Une description chronologique des événements survenus entre le patient et le membre, y compris les raisons qui vous préoccupent en termes de soins procurés par le membre, comportement, etc.
  • Dates de service
  • Une description des efforts que vous avez déjà déployés pour résoudre ce problème
  • Toute documentation justificative accompagnée d'une explication de la façon dont chaque document est lié à votre(vos) préoccupation(s)

Documents à l'appui

Si vous souhaitez fournir des documents justificatifs, veuillez les télécharger ci-dessous:

Ajouter un autre document



L'Ordre enverra un avis écrit de votre plainte au membre, accompagné d'une copie du formulaire de plainte. **Veuillez toutefois noter que la fiche d'information de la personne-ressource du plaignant ou du patient ne sera pas divulguée au membre inscrit.

Vous recevrez un courriel de confirmation, accompagné d'une copie de votre plainte lors de la soumission.


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